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1.운전자 성함 (집에 거주하는 모든 운전자들) / 결혼여부 / 성별 / 생년월일 / 운전면허번호 / 지난 3년동안 사고나 티켓 -
2. 집주소 / 전화번호 / 이메일주소 -
3. 차VIN# 와 Year, Make and Model / 차구입 날짜 / 현재 마일리지 -
4. 1년 차량 운행 예상마일수 / 직장 또는 사업체까지 편도 마일리지 -
5. 현재 보험사 이름 / 보험 만기날짜 -
6. 커버리지 Limits –
Liability: UM BI: Med Pay: Comp/Coll Ded: Rental: Towing:
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